Lex Maria – Feldelad medicin, patient till IVA Dnr: 25HSN2222

Händelsen, som inträffade 2024, rör en patient som var inlagd för vård på sjukhus. När patienten efterfrågade sin medicin delade sjuksköterskan en sedan tidigare iordningsställd medicinbägare. Den hade patientens förnamn, men innehöll medicin tillhörande en annan patient med samma namn.

Patienten reagerade med symtom från hjärtat och medvetandepåverkan, vilket krävde kortvarig hjärtövervakning på IVA. Patienten har inte fått några bestående men av händelsen.

Orsak och åtgärder

Utredningen som genomförts på uppdrag av länsverksamhetschefen har visat brister i följsamhet till gällande rutiner avseende läkemedelshantering och identitetskontroll. Man kommer nu att se över rutinerna för detta och lyfta upp händelsen för lärande i arbetsgruppen, liksom som en påminnelse om korrekt arbetssätt.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet. 

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av länsverksamhetschef för vuxenpsykiatri Hans Vikström, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00