Lex Maria – Feldiagnostiserad akut syrebrist Dnr: 25HSN940

Händelsen inträffade 2023 och rör en patient som opererades för brusten kroppspulsåder. Efter operationen uppmärksammades att patienten inte hade några smärtor men hade förlorat känseln och rörelseförmågan i benen.

Tillståndet bedömdes felaktigt som ryggmärgsinfarkt och patienten transporterades till universitetssjukhus för behandling. Där uppdagades att patientens symtom i själva verket var orsakade av akut syrebrist till följd av blodproppar i benens blodkärl. Patienten genomgick benamputation och avled senare till följd av svikt i flera organ.

En korrekt diagnos från början hade sannolikt inte kunnat förhindra amputationen men möjligtvis hade patienten överlevt.

Orsak och åtgärder   

Utredningen som genomförts visar att patienten drabbades av en vanlig komplikation som visade sig med ovanliga symtom, vilket försvårade bedömningen. Om fortlöpande undersökningar och bedömningar avseende cirkulationen i benen hade gjorts av en läkare med kärlkirurgisk kompetens hade sannolikheten för korrekt diagnos varit större.

Fallet har använts som ett viktigt lärande exempel i olika forum.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av Anne Opel, verksamhetschef för länsverksamhet kirurgi, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00