Lex Maria – För hög dos av blodförtunnande läkemedel, dnr 25HSN4919

Händelsen inträffade i Örnsköldsvik i början av 2025. En patient drabbades av en akut mag-tarmblödning och därefter blodproppar i lungorna. Patienten flyttades till ett annat sjukhus, utanför regionen, för åtgärder. Inför transport tillbaka startade man en behandling med för hög dos blodförtunnande läkemedel. Detta uppmärksammades under transporten och rapporterades vid avlämning vid hemmasjukhuset i Region Västernorrland. Behandlingen stängdes av men trots rapportering startades ånyo behandlingen med den för höga koncentrationen av läkemedlet. Patienten återhämtade sig efter ytterligare ingrepp på sjukhuset utanför regionen samt en förlängd vårdtid.

Utredning av orsak samt åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen som visar på brister i kontroll av läkemedel vid övertagande av patienter. För att minimera riskerna för att samma sak händer igen kommer verksamheten, regionövergripande, att införa en ny rutin vid överlämningar för att säkerställa att patienten får korrekt styrka av korrekt läkemedel.

Sjukhuset utanför regionen har utrett händelsen separat.

Anmälan

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Länsverksamhet Anestesi Operation och Intensivvård, Tobias Bergman, 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Matilde Hellberg, 060-181000