Lex Maria – fördröjd åtgärd och behandling vid blödande sårskada i huvudet, Dnr 25HSN2920

Händelsen, som inträffade under 2024, rör en äldre multisjuk patient som ramlat i sitt boende och fått en sårskada i bakhuvudet samt en fraktur i sittbenet. En röntgen av hjärnan visade ingen blödning. Patienten lades in på sjukhus för smärtlindring. Trots att blodprover är rutin vid inläggning togs inga sådana initialt. Såret syddes och lades om. Patienten fick fortsätta med blodförtunnande läkemedel trots att såret fortsatte att blöda, och tillräckliga åtgärder vidtogs inte för att få stopp på blödningen. Under vårdtiden försämrades patientens allmäntillstånd, och när blodprover slutligen togs visade de ett mycket lågt blodvärde. Kontakt med läkare dröjde trots det låga blodvärdet. Trots blodtransfusion och behandling med blodstillande läkemedel avled patienten.

Orsaker och åtgärder

Utredningen, som genomförts på uppdrag av verksamhetschef, har visat brister i följsamhet till rutiner och i behandlingsåtgärder, vilket har lett till förlängd tid till åtgärd och behandling. Verksamheten kommer därför att tydliggöra befintliga rutiner, genomföra utbildningsinsatser samt tydliggöra ansvaret för att konsultera andra specialiteter vid behov.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för ortopedi Minna Mattsson 0660-89610

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Matilde Hellberg 073-8458043