Lex Maria – fördröjd diagnos av magsäckscancer, Dnr 25HSN1041

En kvinna sökte vård på sin hälsocentral vid flera tillfällen under två år på grund av magbesvär och utmattning. Hon behandlades med protonpumpshämmare, ett läkemedel som används vid exempelvis halsbränna.

Först när patienten började tappa vikt, må illa och kräkas gjordes en mer omfattande utredning. En gastroskopi visade då att patienten hade magsäckscancer.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Utredningen visar att flera brister förekommit. Aktuella behandlingslinjer har inte följts, förskrivning av läkemedel har inte följts upp, intern kommunikation har inte fungerat som avsett och det har skett fördröjningar i remisshanteringen.

För att förbättra patientsäkerheten ska bland annat informationen om standardiserade vårdförlopp stärkas, och den aktuella behandlingslinjen göras mer känd i verksamheten.

Händelsen, som bedöms ha inneburit risk för allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria. Syftet är att få prövat om utredningen och de åtgärder som föreslås är tillräckliga för att förbättra patientsäkerheten.

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av verksamhetschef för primärvård väster, Kristina Edhager, 0620-190 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-19000