Lex Maria – fördröjd diagnos av tjocktarmscancer, dnr 25HSN3761

En äldre multisjuk patient kom hösten 2023 till en hälsocentral i Örnsköldsviksområdet för kontroll av sin diabetes. I samband med besöket togs blodprover som påvisade en anemi/blodbrist. Nya blodprover ordinerades inför planerat återbesök, men utredning för att utröna orsaken till anemin initierades inte. Strax innan jul hade blodvärdet fallit ytterligare och patienten får därför blod, men någon utredning av orsak till anemin gjordes inte. Våren 2024 hade patienten fortsatt ett lågt blodvärde. Utredning påvisar då cancer i tjocktarmen varefter patienten opererades.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har Region Västernorrland utrett händelsen. Utredningen påvisade bristande följsamhet till riktlinjer för utredning av anemi/blodbrist hos vuxna.

Sammantaget bedöms patienten på grund av den fördröjda diagnostiken ha drabbats av risk för allvarlig vårdskada. Åtgärder och en handlingsplan som riktar sig mot de bakomliggande orsaker har tagits fram och förankrats i berörd verksamhet.

Anmälan

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Kerstin Wikman, verksamhetschef för primärvården i Örnsköldsvik, telefon 070-302 99 66 .

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.