Lex Maria – fördröjd diagnostik av benischemi, dnr 25HSN3199

En äldre, multisjuk och rökande patient sökte hösten 2024 flera gånger på sin hälsocentral på grund av smärta i en fot. Flera av kontakterna med patienten skedde per telefon men han träffade också läkare och sköterskor på hälsocentralen vid några tillfällen.

Efter att vid första telefonkontakt bedömts som en stukning tolkades besvären vid ett efterföljande mottagningsbesök som gikt och kortisonbehandling initierades. Patientens smärtor i foten förbättrades dock inte trots att kortisonkuren förlängdes. Först vid en tredje läkarundersökning misstänktes benischemi , som är syrebrist i vävnaderna på grund av minskad blodtillförsel.

Patienten remitterades då akut till Sundsvalls sjukhus för bedömning. Försök till akut operation för rekonstruktion av cirkulationen i benet misslyckades dock varför patienten blev underbensamputerad.

Orsak och åtgärder

Utredningen av händelseförloppet påvisade bland annat brister i användningen av verksamhetens rådgivningsstöd vid telefonkonsultationer, att man inte omprövade den initiala diagnosen då behandlingen inte gav förväntad effekt samt att patienten inte bokades in för en aktiv uppföljning.

Sammantaget bedöms patienten ha drabbats av en allvarlig vårdskada. Åtgärder och en handlingsplan som riktar sig mot bakomliggande orsaker har tagits fram och förankrats i berörd verksamhet.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av Dan Näslund, verksamhetschef för primärvården i Sundsvall-Härnösand, telefon 070-609 43 31.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.