Lex Maria – Fördröjd diagnostik av förnyad hjärnblödning Dnr: 25HSN2130

Händelsen som inträffade 2023 rör en patient som opererats för hjärnblödning utomläns och kommer in för eftervård på hemortssjukhuset. Vid inskrivning ordineras kontroll av vitalparametrar under kvällen och commotiokontroller (kontroll av medvetandegrad, pupiller, puls, blodtryck och andningsfrekvens) under första natten.

Vid midnatt ramlar patienten från sängen. Enligt egen uppgift inte slagit sig i huvudet. Efter neurologisk undersökning utan avvikande fynd ger läkaren muntlig ordination om tätare commotiokontroller. Sista commotiokontrollen görs kl 01, därefter endast sedvanlig tillsyn. På morgonen finner man patienten medvetslös. Datortomografi av hjärnan visar tillkomst av en stor ny blödning och patientens liv går ej att rädda. Det kan inte uteslutas att tätare commotiokontroller och därmed tidigare upptäckt av förnyad hjärnblödning kunde möjligen ha räddat patientens liv.

Orsak och åtgärder

Utredningen som genomförts har visat att dels avsaknad av rekommendation om lämpligt intervall för commotiokontroller från det opererande sjukhuset och utrymmet för missförstånd gällande intervall både vid inskrivning och vid ordination om tätare kontroller kan ha bidragit till att commotiokontrollerna genomfördes med för långt intervall. För att minska risken för liknande händelser ska rutinerna för dokumentation gällande commotiokontroller ses över. Man ska även lyfta med personalen vikten att själv efterfråga relevanta rekommendationer från avsändande klinik i de fall dessa inte medföljer patienten. Båda åtgärder är redan genomförda.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av länsverksamhetschef för Kirurgi, Urologi och ÖNH Anne Opel, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00