Lex Maria – fördröjd diagnostik av tjocktarmscancer, dnr: 25HSN3685

En äldre hjärtsjuk patient sökte vintern 2019 vård på en hälsocentral i Örnsköldsviksområdet på grund av smärta i bäcken och ben. Behandling för detta planerades via sjukgymnast. I samband med läkarbesöket togs prover som visade på anemi/blodbrist. Under året därefter genomfördes en kontraströntgen av buken samt gastroskopi för att utröna orsaken till anemin och järntabletter ordinerades. Endoskopisk undersökning av tjocktarmen, koloskopi, genomfördes dock inte, vilket rekommenderas vid blodbrist hos vuxna under 75 år.

Vintern 2021 sökte patienten på grund av buksmärtor och remitterades då till akutmottagningen på Örnsköldsviks sjukhus. Patienten utreddes då med både röntgen och koloskopi och en cancertumör i tjocktarmen med spridning till lymfkörtlar påvisades. Efter några cytostatikabehandlingar opererades patienten varvid tumören avlägsnades och patienten fick stomi. Patienten har sedan dess gått på regelbundna kontroller utan tecken på ytterligare tumörer.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har Region Västernorrland utrett händelsen. Utredningen påvisade bristande följsamhet till riktlinjer för utredning av anemi/blodbrist hos vuxna samt att behandlande läkare tidigt i vårdförloppet fastnade för en diagnos, som senare ej kom att omprövas.

Sammantaget bedöms patienten ha drabbats av risk för allvarlig vårdskada. Åtgärder och en handlingsplan som riktar sig mot de bakomliggande orsaker har tagits fram och förankrats i berörd verksamhet.

Kontakter

Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Kerstin Wikman, verksamhetschef för primärvården i Örnsköldsvik, telefon 070-302 99 66 .

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.