Lex Maria – Fördröjd handläggning av avstängd pyelit Dnr: 25HSN2131

Händelsen som inträffade 2024 rör en patient som sökte akut med buksmärta och tecken på sepsis. På grund av svårigheter med att tolka röntgenutlåtandet skedde en fördröjning innan rätt diagnos, urosepsis med avstängd pyelit, en svår infektion med avflödeshinder från njuren, kunde ställas.

Tillståndet kräver akut avlastning av njuren men då möjlighet att utföra denna typ av åtgärd saknades vid den aktuella tidpunkten på det aktuella sjukhuset behövde patienten transporteras till ett annat sjukhus i regionen. Detta ledde till ytterligare fördröjning i handläggningen.

Trots lyckad avlastning av njuren försämrades patienten med multiorgansvikt och avled kort efter operationen. Njuravlastande åtgärd tidigare i förloppet hade möjligen kunnat rädda patientens liv.

Orsak och åtgärder

Utredningen som genomförts har visat att utebliven beskrivning av avflödeshinder i röntgensvarets sammanfattning samt avsaknad av kompetens att utföra avlastning av njuren hos kirurgläkaren har varit bidragande till den fördröjda handläggningen. Händelsen kommer att lyftas i lärande syfte för berörda personalgrupper. Man arbetar även aktivt med att fortlöpande utbilda egen personal att kunna genomföra akut avlastning av njuren.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av länsverksamhetschef för Kirurgi,Urologi och ÖNH Anne Opel, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00