Lex Maria – Fördröjd omoperation av navelbråck Dnr: 25HSN2132

Händelsen som inträffade 2023 rör en patient som opererades för navelbråck med nätplastik. Dagarna efter operationen uppvisar patienten tilltagande buksmärtor, fallande blodvärde och behov av blodtransfusioner. Röntgenundersökning som görs tre dagar efter operationen visar en massiv blödning i bukmuskulaturen och under huden. Någon akut åtgärd bedöms inte vara aktuellt då.

Följande dag görs en öppning i såret för att släppa ut koagulerat blod. Trots blödningsstillande åtgärder fortsätter patienten att blöda stora mängder och har behov av blodtransfusioner. Först femte dagen görs en omoperation i syfte att stoppa blödningen. Nätplastiken har havererat och åtgärdas. Orsaken till blödningen är oklar. Patienten bedöms inte ha åsamkats någon vårdskada. Däremot borde man ha agerat tidigare i händelseförloppet utifrån symtom på pågående blödning för att utesluta eventuell skada på större kärl.

Orsak och åtgärder

Utredningen som genomförts har visat att otydlig kommunikation vid konsultation med bakjour i kombination med utebliven fysisk undersökning av patienten samt kunskapsluckor gällande bedömning av symtom på postoperativ blödning kan ha bidragit till missbedömning av patientens symtom. För att minska risken för liknande händelser bör man vid konsultation med senior kollega vid oklarheter överväga att undersöka patienten tillsammans för gemensam bedömning. Händelsen har även lyfts i lärande syfte hos berörd personalgrupp.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av länsverksamhetschef för Kirurgi, Urologi och ÖNH Anne Opel, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00