Lex Maria – Fördröjning av tumördiagnostik Dnr: 24HSN6081

Händelsen som inträffade 2023 rör en patient med längre tids buksmärtor. Vid undersökning med ultraljud och datortomografi i mars hittas inget onormalt. Då patienten har fortsatta besvär görs olika undersökningar utan att hitta orsaken till besvären. Först när en ny datortomografi görs sju månader senare, i oktober, hittar man en cancertumör i bukspottkörteln som man vid eftergranskning av de föregående röntgenbilderna kan se fanns redan vid undersökningen i mars men då missades.

Om tumören hade diagnostiserats i samband med den första röntgenundersökningen hade det troligtvis funnits en större möjlighet till botande kirurgi.

Orsak och åtgärder     

Utredningen som genomförts visar på feltolkning som en trolig bakomliggande orsak till att tumören missades. Händelsen kommer att tas upp för lärande vid läkarnas undervisningsrond med särskild fokus på perceptionsmissar.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av Eva Fehrman, länsverksamhetschef för röntgen, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00