Lex Maria – försenad diagnos av bukspottskörtelcancer, Dnr 24HSN6350

Patienten sökte upprepade gånger vård på en hälsocentral i Sundsvall, bland annat på grund av diffusa buksmärtor och viktnedgång. En utredning påbörjades, menutfördes med betydande fördröjningar och patienten själv behövde upprepade gånger påminna vården om att beslutade åtgärder skulle genomföras.

När skiktröntgen väl utfördes diagnosticerades en bukspottskörtelcancer. Troligen hade inte en tidigare diagnos medfört att botande behandling kunde erbjudas. Däremot medförde fördröjningen onödigt lidande samt försenad behandling, vilket kan ha försämrat prognosen.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den har påvisat brister i dokumentation, remisshantering och uppföljning av röntgensvar. Hög arbetsbelastning och för lite tid för administrativa arbetsuppgifter bedöms ha varit bidragande till de identifierade bristerna.

Förebyggande åtgärder som nu vidtagits för att minska risken att viktiga arbetsuppgifter försenas eller missas att utföras är bland annat ökad administrativ tid för läkare.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Primärvård Sundsvall Ånge Pernilla Wikudd, 0611-800 00.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-190 00.