Lex Maria – höga doser antipsykotiska läkemedel, DNR 24HSN5940

En demenssjuk patient som var boende på ett särskilt boende för äldre var i behov av behandling med flertalet olika antipsykotiska och lugnande läkemedel. Läkemedlen ordinerades på felaktigt vis under en längre tid, vilket bland annat resulterade i att patienten fick för höga doser läkemedel.

Efter en tid uppvisade patienten symtom som kunde vara förenliga med malignt neuroleptikasyndrom. Det är en ovanlig åkomma men en möjlig biverkan av behandlingen. Patienten fördes till akutmottagningen vid sjukhuset i Sundsvall för bedömning, men skickades tillbaka till
boendet utan att medicineringen justerats.

En tid senare avled patienten, möjligen till följd av malignt neuroleptikasyndrom.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Det är inte fastslaget att utfallet av händelsen varit undvikbar, men handläggningen har under hela förloppet orsakat betydande lidande för patienten.

Åtgärder omfattar bland annat utbildning om malignt neuroleptikasyndrom, samt att händelsen använts som lärande exempel inom de olika verksamheterna. Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en
god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Primärvård Söder Dan Näslund, telefon 060-18 10 00

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, telefon 0620-190 00