Lex Maria – Läkemedelsförväxling, dnr: 25HSN282
2025-01-15 08:57
Region Västernorrland har utrett en händelse där en patient av misstag fick Adrenalin intravenöst istället för Midazolam. Även om patienten inte fick några skador bedöms händelsen ha resulterat i risk för en allvarlig vårdskada. Utredningen är nu klar och händelsen anmäls därför till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
Våren 2024 larmades en ambulans i Örnsköldsviksområdet till en medvetslös patient. När patienten tas in i ambulansen börjar patienten krampa. Ambulanssjuksköterskorna ska då ge ett lugnande och kramplösande läkemedel, Midazolam, men av misstag ges istället en relativt hög dos Adrenalin. Patienten fick inte fick några symtom av detta, annat än ringa pulsstegring som i det aktuella fallet kan ha andra orsaker.
På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts som påvisade brister i läkemedelshanteringen. Åtgärder med en bättre uppmärkning av läkemedel i akutväskorna samt att informera och utbilda medarbetarna om händelsen pågår och avslutas januari 2025.
Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakta
Frågor om händelsen besvaras av Peter Neuman, verksamhetschef för Ambulansen, 070-312 39 00.
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.