Lex Maria – missad halsryggsfraktur, Dnr 25HSN2873

Händelsen gäller en patient med stora hjälpbehov och begränsade kommunikationsmöjligheter. Patienten inkom till akutmottagningen i Sollefteå under vintern 2025 tillsammans med assistenter efter att ha fallit obevittnat. Man påtalade att det fanns en bula och ett blåmärke i bakhuvudet. Någon skiktröntgen av skalle eller halsrygg utfördes inte. På grund av misstanke om infektion lades patienten in, behandlades och skickades hem efter en tid. Man sökte en tid senare på akutmottagningen då patienten verkade ha besvär från nacken. Skiktröntgen påvisade en instabil halsryggsfraktur som opererades på universitetssjukhus.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts som har påvisat ett antal brister. I utredningen konstateras det att man bör vara mer frikostig med utredning av högriskskador hos patienter med begränsade kommunikationsmöjligheter samt använda smärtskattningsverktyg. Åtgärder omfattar bland annat att fallet tas upp som ett lärande i arbetsgruppen och upprättande av en rutin för utvärdering av smärtbehandling.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Medicinkliniken och akutmottagningen i Sollefteå, Camilla Holgersson, 0620-19000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-190 00