Lex Maria – missad hjärnblödning, Dnr 25HSN4361

Händelsen inträffade under våren 2025 när en patient sökte vård på akutmottagningen i Sollefteå efter kontakt med sjukvårdsupplysningen. Orsaken var huvudvärk och yrsel sedan en längre tid tillbaka. Patienten uppgav även att hon fallit. På akutmottagningen uppfattades inte händelsen med fallet och yrseln bedömdes som godartad, varefter patienten fick åka tillbaka till hemmet.

Kommande dagar sökte patienten återigen vård på akutmottagningen flera gånger. Till sist inkom patienten tillsammans med anhöriga och var då medvetandesänkt och hade svårt att gå. Skiktröntgen av hjärnan visade på en hjärnblödning och ett bråck på en pulsåder. Patienten förflyttades till sjukhus med neurokirurgisk kompetens och opererades.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts och den har påvisat ett antal brister i handläggningen. Det saknades neurologisk undersökning tidigt i handläggningen och en äldre undersökning av hjärnan användes av misstag som underlag i bedömningen. Åtgärder omfattar bland annat att fallet tas upp på arbetsplatsträff som ett lärande exempel och att ett förbättringsarbete för en mer patientfokuserad vård ska påbörjas.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Medicinkliniken och akutmottagningen Sollefteå, Camilla Holgersson, 0620-19000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-190 00