Lex Maria – Misstänkt sjukhusförvärvad morfinöverdosering, Dnr 25HSN3074

Händelsen, som inträffade under 2024, rör en äldre patient boendes på särskilt boende som inkom till akutmottagningen efter att ha ramlat från sin rullstol vilket orsakat en axel ur led och en höftfraktur. Patienten lades in på sjukhus för smärtlindring och fick operera sin höft. Patienten var mycket trött, tagen efter sin operation och behövde syrgasbehandling nattetid. Trots det skrevs patienten ut och transporterades med sjuktransport till sitt hem.  Vid ankomst var patienten medvetandesänkt och hade problem med andningen. Personal på boendet ringde ambulans och patienten transporterades vidare till sjukhus och lades in på intensivvårdsavdelningen med respiratorbehandling. Patienten återhämtade sig efter vård på intensivvårdsavdelningen och en ytterligare tid på sjukhus.

En första misstanke på överdosering av morfinpreparat har inte säkert kunnat påvisats. I stället bedöms för tidig utskrivning från sjukhus ha kunnat bidragit till en allvarlig vårdskada.

Orsaker och åtgärder

Region Västernorrland har på uppdrag av verksamhetschef utrett händelsen som har visat brister i kommunikation och dokumentation. Verksamheten kommer därför att tydliggöra befintliga rutiner och optimera arbetssätt i rondarbetet kring patienter inneliggande på vårdavdelningen.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för ortopedi Minna Mattsson- 0660-89610

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Matilde Hellberg -073-8458043