Lex Maria – överdos av morfin, dnr: 25HSN764

Äldre multisjuk patient inkom till Örnsköldsviks akutmottagning våren 2024 på grund av medvetandesänkning och allmänpåverkan. Patienten hade också ett besvärligt sår på en fot. På grund av smärtor kring såret hade patienten sedan tidigare morfin som smärtlindring.

I samband med inläggningen blev den ordinerade morfindosen fem gånger högre än patientens ordinarie dosering. Misstaget med den felaktiga morfindosen blev inte uppmärksammat, vilket orsakade att patienten blev medvetandesänkt och andningspåverkad. Patienten överflyttades därför till intensivvårdsavdelningen (IVA) där patienten efter bara några timmars vård stabiliserades och kunde överflyttas till vårdavdelning för fortsatt vård. Efter ytterligare en dryg veckas vårdtid skrevs patienten ut till hemmet.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den påvisar bland annat administrativa fallgropar i regionens nuvarande journalsystem samt brister i kommunikation mellan inblandad personal.

Åtgärder och en handlingsplan har tagits fram och förankrats i berörd verksamhet. I det ingår bland annat introduktion av ett nytt journalsystem i regionen, som planeras till vecka 9, en utbildningsinsats kring det nuvarande journalsystemet samt det gemensamma ansvaret för läkare och sköterskor kring läkemedelshantering.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt patientsäkerhetslagen för att få prövat om genomförd utredning och planerade åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Leif Ehlin, verksamhetschef för medicinkliniken & akutmottagningen i Örnsköldsvik, telefon 072-216 08 66.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 060-18 83 22.