Lex Maria – patient fick sin blodförtunnande behandling utsatt av misstag, dnr 25HSN3238

Händelsen inträffade vid en hälsocentral i länet där patienten i samband med överföring av medicinförskrivning mellan två ordineringssystem av misstag fick sin blodförtunnande behandling utsatt. En tid senare drabbades patienten av en stroke vilken ledde till att patienten avled. Händelsen har bedömts som en allvarlig vårdskada då blodförtunnande behandling syftar till att förebygga just stroke.

Orsak och åtgärd

Region Västernorrland har utrett händelsen. Sedan händelsens inträffande har journalsystemen förändrats så att varningar dyker upp när patienter med behov av blodförtunnande behandling står utan förskrivning.

Anmälan

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen hänvisas till verksamhetschef, Primärvården NSO Norr Kerstin Wikman – 0660-89000
Frågor om anmälan hänvisas till chefläkare Andreas Koro – 0660-89000