Lex Maria – Utebliven diagnos av djup mjukdelsinfektion, dnr 25HSN3421

Händelsen inträffade vid en hälsocentral i länet där patienten vårdades med bland annat omläggningar efter en fallskada. Under flera dagar förvärrades patientens tillstånd utan att vårdpersonal upptäckte detta.

Orsak och åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen och funnit brister i verksamheten framför allt rörande förmågan att leverera vård med kontinuitet, vilket kan vara en viktig faktor för att upptäcka förändringar i patienters hälsotillstånd över tid.

Verksamheten kommer nu genomföra förbättringsarbeten, framför allt till syfte att förbättra strukturer som främjar god kontinuitet i primärvården.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen hänvisas till Kerstin Wikman, verksamhetschef för primärvården, Närsjukvårdsområde Norr, 0660-890 00

Frågor om anmälan hänvisas till Andreas Koro, chefsläkare, 0660-890 00