Lex Maria – Utebliven ventilatorbehandling, Dnr: 25HSN1673

Händelsen som inträffade 2023 rör en patient med kronisk lungfunktionsinskränkning och behov av andningsstöd med hemventilator i decennier. Patienten vårdades en längre tid på intensivvårdsavdelningen i ventilator. Under vårdtiden inträffade en incident där patienten utsattes för farligt höga tryck i luftvägarna på grund av felinställd ventilator. När ventilatorn larmade skedde en fördröjning i åtgärdande av felinställningar och patienten utsattes för risk att blodcirkulationen till hjärtat hade kunnat förhindrats. När patienten flyttades till vårdavdelning missades informationen om att patienten skulle ha ventilatorbehandling nattetid och patienten hamnade i en kolsyrenarkos, blev medvetslös på grund av för mycket koldioxid i blodet. Patienten fick inga bestående men av händelsen men utsattes för stor risk för hjärtstopp.

Orsak och åtgärder

Utredningen som genomförts har visat på brister i kunskap om ventilatorer och otydlighet i hur rapportblad ska användas vid överrapportering av information som troliga bakomliggande orsaker. För att minska risken för liknande händelser har bland annat utbildningsdagar i ventilatorvård och utbildning i NEWS2 genomförts. Man har även tagit bort rapportblad som rapporteringsverktyg och istället lagt tid på läsrapport i skiftbyten.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av Anders Setterqvist, länsverksamhetschef för Anestesi Operation och Intensivvård, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00