Lex Maria –felaktig storlek på höftprotes inopererad, dnr 25HSN4931

Händelsen inträffade under 2024. En patient drabbades av en infektion i sin nyligen inopererade höftprotes och var i behov av att byta ut protesen. Vid protesbytet opererades fel storlek in på protesen jämfört med tidigare. Detta uppmärksammades och vid en ytterligare operation åtgärdades felet. Patienten återhämtade sig efter en förlängd vårdtid och ett förlängt förlopp.

Utredning av orsak samt åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen. Utredningen visar på brister i dokumentation, kommunikation och information. För att minimera riskerna för att samma sak händer igen kommer verksamheten att utöka operatörens egenkontroll inför operationer samt undersöka möjligheten att i nuvarande journalsystem kunna utforma mallar för dokumentation i samband med operationer.

Anmälan

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Länsverksamhet Ortopedi-Minna Mattsson, 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Matilde Hellberg, 060-181000