Lex Maria - försenad diagnostik av hörntand, dnr 25HSN2971

Folktandvården Region Västernorrland har utrett en händelse som upptäcktes hösten 2024. Enligt rutinen ska hörntändernas läge kontrolleras både kliniskt och vid behov med röntgen.

Då patienten var 10 år kontrollerades hörntänderna kliniskt genom palpation och röntgen. Röntgenbilderna var av dålig kvalité. Ingen bedömning och beslut om uppföljning av hörntänder gjordes. Då patienten var 12 år palperades hörntänderna. Trots att det förelåg asymmetri i frambrott av patientens hörntänder i överkäken som syntes på tagna röntgenbilder togs inte kompletterande röntgenbilder på överkäkens hörntänder.

Då patienten var 14 år och kom för undersökning uppmärksammades att hörntanden på sin väg fram skadat roten på granntanden. Den försenade upptäckten medför en ökad risk för framtida tandförlust, något som hade kunnat undvikas med rätt åtgärder i tid.

Orsak och åtgärder 

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts som visar brister i följsamhet till gällande rutin.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Rutinen ”Anlagsröntgen och lägesbestämning hörntänder” kommer att repeteras för att undvika att en liknande händelse inträffar igen.

Händelsen som klassificerats som en risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Ångermanland Ingela Skopac-Sedin, telefon 0611-80000

Frågor om anmälan besvaras av cheftandläkare Monica Uusitalo, telefon 0611-80000