Lex Maria - feltolkning av röntgenfynd, Dnr: 24HSN6080

Händelsen som inträffade 2024 rör en patient som söker vård på akutmottagningen på grund av buksmärtor. Vid en röntgenundersökning diagnostiseras en äggstockscysta felaktigt som välfylld urinblåsa.

När patienten elva dagar senare söker akutvård igen diagnostiseras cystan på äggstocken. Då har den vridit sig och måste operativt avlägsnas tillsammans med en del av äggledaren. Det går inte att utesluta att borttagande av äggstock och äggledare möjligen hade kunnat undvikas om den korrekta diagnosen hade ställts vid patientens första besök.

Orsak och åtgärder     

Utredningen som genomförts visar att en perceptionsmiss och felaktigt tankespår troligtvis ledde till att både läkaren som var under specialistutbildning och specialistläkaren som dubbelgranskade bilderna feltolkade röntgenfyndet. Händelsen kommer att tas upp för lärande vid läkares undervisningsrond med särskild fokus på perceptionsmissar och diagnostiska fel. Man kommer även, i den mån det bedöms medicinskt säkert, avvakta med dubbelgranskning till lugnare tillfälle.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelserna besvaras av Eva Fehrman, länsverksamhetschef för röntgen, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-18 10 00