Nutrition

Enligt Socialstyrelsen ska alla patienter riskbedömas för undernäring

• vid inskrivning i slutenvården
• vid förstagångsbesök i poliklinisk öppenvård
• vid besök i primärvården när patienten har förhöjd risk att drabbas av undernäring, exempelvis;
  • äldre
  • kroniska/långvariga sjukdomar som KOL, hjärtsvikt, demens, Parkinson eller efter en stroke
  • vid dålig tandstatus tugg- och sväljsvårigheter, nedstämdhet och depression

I slutenvården upprepas riskbedömningen varje vecka och för polikliniska patienter upprepas den vid misstanke om undernäring.

Riskbedömningen görs med två frågor och bedömning av BMI:

1. Oavsiktlig viktförlust? (tecken på negativ energibalans)
   Oavsett tidsförlopp och omfattning
2. Ätsvårigheter?
   Exempelvis dålig aptit, tugg- eller sväljsvårigheter
3. Undervikt?
   Väg och mät patienten, beräkna BMI, det vill säga kroppsvikt i kilo delat i längden i kvadratmeter
   Undervikt innebär att:
   • BMI är mindre än 20 hos patienter under 70 år
   • BMI är mindre än 22 hos patienter över 70 år

Vid svar ja på någon av frågorna bedöms patienten vara i risk för undernäring.

Tänk på att förändringar i vätskebalans och ödem kan dölja viktnedgång.

Nutritionsbehandling utgör ett samlingsbegrepp för olika terapiformer som kan kombineras på olika sätt utifrån tillstånd och behov.

För mer fördjupad information om de olika behandlingarna se:

Nutrition - Förebygg och behandla undernäring - regiongemensam riklinje(pdf)

Vårdhandboken

Socialstyrelsens kunskapsstöd ”Att förebygga och behandla undernäring” (pdf).

Vätskebehov

Normalt vätskebehov är 30 ml/kg/dygn. Var uppmärksam på och korrigera för,

• vätskeförluster, tex diarré/kräkning/stomiflöde
• hög feber
• njursvikt
• vätskerestriktion
• vätskeretention
• övervikt, justera beräkning utifrån korrigerad vikt, se nedan

Energibehov

Normalt energibehov, 30 kcal/kg

• Sängbunden, 25 kcal/kg
• Återuppbyggnad, 35 kcal/kg

Energibehovet korrigeras om patienten är/har:

• underviktig*: + 10%
• överviktig**, justera beräkning utifrån korrigerad vikt, se nedan
• 18–30 år: + 10%
• >70 år: - 10%
• feber, för varje grads temperaturhöjning: + 10 %

* Undervikt = BMI <20, över 70 år BMI <22
** Övervikt = BMI över 25

Hänsyn ska också tas till individuella förutsättningar i form av trauma, nutritionsstatus, lever- eller njursvikt. Vid kraftig inflammatorisk process går det inte att vända katabolismen, men patienten bör ändå tillförsäkras en adekvat energitillförsel. Vid osäkerhet, kontakta dietist.

Proteinbehov

Normalt proteinbehov är 0,8-1,0 g/kg men vid sjukdom och vid risk för undernäring

• Vid sjukdom och vid risk för undernäring/undernäring - 1,2-1,5 gram/kg
• Vid övervikt justera beräkning utifrån korrigerad vikt, se nedan

Korrigera behov vid övervikt

• Vid övervikt (BMI> 25) kan den kroppsvikt som motsvarar BMI = 25 användas, med tillägg av 25% av den överskjutande vikten. Denna korrigerade vikt används vid uträkning av både energibehov, proteinbehov och vätskebehov

Enkel kostanamnes tas, kontakta dietist vid behov.

Be gärna patienten att föra en enkel matdagbok inför samtalet med dietist.

För patienter som har hemsjukvård eller hemtjänst kan personalen föra en enkel matregistrering inför dietistkontakt.

På särskilda boenden är kost- och vätskeregistrering ett bra verktyg för att ansvarig sjuksköterska ska kunna göra en bedömning av näringsintaget.

Måltidsfördelning

För personer med nedsatt aptit bör maten fördelas på flera måltider under dygnet för att öka intaget av energi och näringsämnen, gärna tre huvudmåltider och två till tre energi- och proteinrika mellanmål.

Fördelningen över dygnet bör anpassas individuellt för ökad chans till följsamhet. ”Nattfastan” dvs tiden mellan den sista måltiden på kvällen och den första måltiden nästa dag bör inte överstiga 11 timmar. Möjlighet till sena nattmål och tidiga morgonmål ökar chans att täcka energibehovet.

Energi- och proteinrik mat

• Byt ut lättprodukter mot standard
• Berika maten med extra fett t.ex. rapsolja, smör, grädde, majonnäs
• Var gärna frikostig med sås till maten
• Bred rikligt med bordsmargarin på brödet och ta dubbelt med pålägg
• Mjölk, 3 % fett, är en bra måltidsdryck
• Koka havregrynsgröt på mjölk och berika gärna med ett ägg
• Komplettera gärna frukost eller kvällsmat med ett ägg
• Servera gärna efterrätt dagligen
• Välj energi- och proteinrika mellanmål, tex
  • Ägghalva med majonnäs
  • Keso/Kvarg med bär eller sylt
  • Kex/Smörgås med dubbla pålägg som ost/skinka
  • Smoothie gjord på mejeriprodukter
  • Ostkaka med saftsås eller sylt och grädde

Ätstödjande åtgärder

Svårigheter att äta och dricka självständigt är i sig en riskfaktor för undernäring. Med ätstödjande åtgärder kan man underlätta och möjliggöra ett tillräckligt intag hos patienten. Ta hjälp av arbetsterapeut för anpassning av miljö och hjälpmedel.

• Individanpassa måltidssituationen, optimal sittställning, belysning, ljudnivå, behov av avskildhet/sällskap osv.
• Uppmuntra egenvårdsförmåga och individanpassa muntlig och fysisk guidning kring måltiden. Hjälp patienten att äta själv så långt det är möjligt. Äthjälpmedel används vid behov, tex tallrik med hög kant, greppvänliga bestick, glas och muggar.
• Uppmuntra mobilisering. Rörelse har stor betydelse för både matlust och magtarmfunktion.
• God munvård är mycket viktigt.

På vårdhandboken kan du läsa om fler tips som kan underlätta ätandet.

Att underlätta ätandet (vårdhandboken.se)

Kosttillägg är förstahandsvalet när intaget av vanlig mat inte räcker till för att täcka energi- och näringsbehovet.

Om patienten klarar att äta mer än 50% av sitt näringsbehov kan intaget ofta täckas med hjälp av näringsdrycker, berikningspulver och fettemulsioner.

Det finns olika typer av näringsdrycker; kompletta ”mjölkliknande”, sjukdomsspecifika och icke-kompletta ”klara”. I första hand väljs kompletta näringsdrycker med hög energi- och proteintäthet. 

Nutritionsbehandling (Mitt läkemedel)

Förskrivning

Kosttillägg till vuxna kan i Region Västernorrland förskrivas av dietister alternativt specialistläkare till ett subventionerat pris.

Produkter till barn kan endast förskrivas av specialistläkare eller av dietist efter delegation. Vuxna och barn i ordinärt boende kan få subvention.

Här kan du läsa mer om förskrivning:

Förskrivning och beställning av nutritionsprodukter

Enteral nutrition kan fungera som enda näringskälla eller vara komplement vid otillräckligt energi- och näringsintag. Om patienten inte kan äta alls per os är fördelen med enteral nutrition framför parenteral nutrition stor, tarmslemhinnans funktion bevaras och risken för allvarliga komplikationer är mindre.

Sondnäringar

Det finns flera olika typer av sondnäring. Standardsondnäring innehåller 1 kcal per ml och energi- och proteintätare varianter kan innehålla upp till 2 kcal per ml och 10 g protein per 100 ml.

Specialsondnäringar är anpassade för specifika behov eller sjukdomstillstånd. Kontakta alltid dietist vid enteral nutrition för individuell bedömning och förskrivning av sondnäring.

Se exempel på sondnäringar i Mitt Läkemedel:

Nutritions- och vätskebehandling

Upptrappning

Det är individuellt hur stor mängd sondnäring och hur snabb tillförsel som tolereras. För en patient som inte ätit på några dagar trappas sondmatningshastighet långsamt upp. De patienter som får kompletterande enteral nutrition, dvs äter en del per os, kan ges bolusmatning i högre hastighet redan från start.

Upptrappningen baseras på hur länge patienten haft en låg näringstillförsel/intag eller varit svältande. Ibland behövs parenteral näringstillförsel under upptrappning för att täcka energi- och näringsbehovet.

Vid upptrappning väljs i första hand sondnäring med 1 - 1,5 kcal/ml. För upptrappningsförslag se vårdhandboken. Kontakta alltid dietist för individuell bedömning.

Tillförsel av sondnäring (vardhandboken.se)

Inför hemgång/i hemmet

När en patient planeras få enteral nutritionsbehandling i hemmet behöver planering starta i god tid. Leveranstiden för aggregat och sprutor kan vara lång, avdelningen skickar med patienten så att det räcker minst en vecka i hemmet. Om patienten har behov av hjälp med hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet behöver många detaljer lösas och då kan en vårdkonferens hållas innan SIP genomförs. Det är viktigt att klargöra vem som ansvarar för byten av infart innan utskrivning.

Dietisten gör en plan för enteral nutrition i hemmet och ansvarar för uppföljning i ordinärt boende.

Pump och eventuellt bordsstativ eller ryggsäck förskrivs av dietist via Hjälpmedel.

Sondnäring till patient i ordinärt boende förskrivs av dietist via Guide (OneMed) till patienter i ordinärt boende och levereras hem till patienten eller till PostNords utlämningsställe. 

Aggregat och sprutor beställs av Hälso-/vårdcentralen till patient i ordinärt boende.

Om patienten flyttar till särskilt boende ansvarar boendet själva för beställning av sondnäring, aggregat och sprutor.

Beställning Medicintekniska hjälpmedel (pdf)

För mer information om pump och förskrivning av sondnäring se Nutritionsprodukter.

Förskrivning och beställning av nutritionsprodukter (rvn.se)

I Vårdhandboken finns mer information om enteral nutrition.

Nutrition, enteral - (vardhandboken.se)

Parenteral Nutrition (PN) innebär att näring och vätska ges direkt i blodet. PN används när energi- och näringsbehovet inte kan täckas med vanlig mat, näringsdrycker eller enteral nutrition och kan ges som komplement eller som enda näringskälla (Total Parenteral Nutrition, TPN). 

Parenteral nutrition (Mitt läkemedel)

Inför hemgång/I hemmet

När en patient planeras få parenteral nutritionsbehandling i hemmet bör planering starta i god tid. Läkare behöver förskriva sprutor, kanyler med mera på hjälpmedelskort och näringsdropp/vätskor och tillsatser med mera på recept. Pump med tillbehör förskrivs via hjälpmedelscentralen. Det finns flera olika pumpar i omlopp för parenteral nutrition.

Förskrivning och beställning av nutritionsprodukter (rvn.se)