Nutrition

Enligt Socialstyrelsen ska alla patienter riskbedömas för undernäring

• vid inskrivning i slutenvården
• vid förstagångsbesök i poliklinisk öppenvård
• vid besök i primärvården när patienten har förhöjd risk att drabbas av undernäring, exempelvis;
  • äldre
  • kroniska/långvariga sjukdomar som KOL, hjärtsvikt, demens, Parkinson eller efter en stroke
  • vid dålig tandstatus tugg- och sväljsvårigheter, nedstämdhet och depression

I slutenvården upprepas riskbedömningen varje vecka och för polikliniska patienter upprepas den vid misstanke om undernäring.

Riskbedömningen görs med två frågor och bedömning av BMI:

1. Oavsiktlig viktförlust? 
   Oavsett tidsförlopp och omfattning
2. Ätsvårigheter?
   Exempelvis dålig aptit, tugg- eller sväljsvårigheter
3. Undervikt?
   Väg och mät patienten, beräkna BMI, det vill säga kroppsvikt i kilo delat i längden i kvadratmeter
   Undervikt innebär att:
   • BMI är mindre än 20 hos patienter under 70 år
   • BMI är mindre än 22 hos patienter över 70 år

Vid svar ja på någon av frågorna bedöms patienten vara i risk för undernäring.

Tänk på att:

• förändringar i vätskebalans och ödem kan dölja viktnedgång 
• även överviktiga personer kan vara eller riskera bli undernärda.

Utred orsak till ätsvårigheter eller viktnedgång

När en patient bedömts vara i risk för undernäring görs en utredning om orsaker till ätsvårigheter eller viktnedgång och åtgärder sätts in. Att åtgärda exempelvis förstoppning, illamående eller muntorrhet underlättar ätandet.

Vid tecken på sväljsvårigheter kontaktas logoped som bedömer sväljförmåga och ger rekommendationer om konsistenser, behandling och tekniker för säkrare sväljning.

Diagnoskriterier undernäring

Efter att en patient bedömts vara i risk för undernäring kan fortsatt utredning avgöra om patienten är undernärd och diagnos kan sättas. 

Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) föreslår att diagnosen undernäring bekräftas, om någon av de tre ”fysiska” (så kallade fenotypiska) variablerna;

• oavsiktlig viktförlust
• lågt BMI
• minskad muskelmassa

finns i kombination med någon känd (etiologisk) orsaksvariabel;

• minskat matintag
• försämrat näringsupptag
• katabol inflammatorisk sjukdom (t.ex. cancer eller kronisk obstruktiv lungsjukdom).

Svårighetsgrad bedöms utifrån grad av viktförlust, undervikt eller förlust av muskelmassa. Se Socialstyrelsens Att förebygga och behandla undernäring – Nationellt kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst (socialstyrelsen.se) , bilaga 1, tabell 7 ”Diagnoskriterier för undernäring”, för utförligare kriterier för utredning och bedömning av svårighetsgrad.

Nutritionsbehandling syftar till att tillgodose en patients behov av näringsämnen och kan vara förebyggande för att undvika undernäring eller behandlande vid konstaterad undernäring.

För mer information om nutritionsbehandling se:

Nutrition - Förebygg och behandla undernäring - regiongemensam riktlinje(pdf)

Nutrition - Vårdhandboken (vardhandboken.se)

Att förebygga och behandla undernäring – Nationellt kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst (socialstyrelsen.se)

Vätskebehov

Normalt vätskebehov hos en vuxen frisk person är 30 ml/kg/dygn. Var uppmärksam på och korrigera för,

• vätskeförluster, tex diarré/kräkning/stomiflöde
• hög feber
• njursvikt
• vätskerestriktion
• vätskeretention
• övervikt, justera beräkning utifrån korrigerad vikt, se nedan

Energibehov

• Normalt energibehov, 30 kcal/kg
• Sängbunden, 25 kcal/kg
• Återuppbyggnad, 35 kcal/kg

Energibehovet korrigeras om patienten är/har:

• underviktig*: + 10%
• överviktig**, justera beräkning utifrån korrigerad vikt, se nedan
• 18–30 år: + 10%
• >70 år: - 10%
• feber, för varje grads temperaturhöjning: + 10 %

* Undervikt = BMI <20, över 70 år BMI <22
** Övervikt = BMI över 25

Hänsyn ska också tas till individuella förutsättningar i form av trauma, nutritionsstatus, lever- eller njursvikt. Vid kraftig inflammatorisk process går det inte att vända katabolismen, men patienten bör ändå tillförsäkras en adekvat energitillförsel. Vid osäkerhet, kontakta dietist.

Proteinbehov

• Vid risk för undernäring/undernäring och vid sjukdom: 1,2-1,5 gram/kg
• Friska vuxna: 0,8 gram/kg
• Friska äldre över 65 år: 1,2 gram/kg

Korrigera behov vid övervikt

• Vid övervikt (BMI> 25) kan den kroppsvikt som motsvarar BMI 25 användas, med tillägg av 25% av den överskjutande vikten. Denna korrigerade vikt används vid uträkning av både energibehov, proteinbehov och vätskebehov. Ta hjälp av dietist vid behov. 

Enkel kostanamnes tas, kontakta dietist vid behov.

Be gärna patienten att föra en enkel matdagbok inför samtalet med dietist.

För patienter som har hemsjukvård eller hemtjänst kan personalen föra en enkel matregistrering inför dietistkontakt.

På sjukhus och särskilda boenden är kost- och vätskeregistrering ett bra verktyg för att ansvarig sjuksköterska ska kunna göra en bedömning av näringsintaget.

Måltidsfördelning

För personer med nedsatt aptit bör maten fördelas på flera små måltider under dygnet för att öka intaget av energi och näringsämnen, gärna tre huvudmåltider och två till tre energi- och proteinrika mellanmål.

Fördelningen över dygnet bör anpassas individuellt för ökad chans till följsamhet. ”Nattfastan”, dvs tiden mellan den sista måltiden på kvällen och den första måltiden nästa dag, bör inte överstiga 11 timmar. Möjlighet till sena nattmål och tidiga morgonmål ökar chans att täcka energibehovet.

Energi- och proteinrik mat

• Ta extra pålägg och rikligt med bordsmargarin på brödet
• Välj energirik måltidsdryck, tex mjölk, 3 % fett
• Byt lättprodukter till fetare alternativ
• Berika maten med extra fett t.ex. rapsolja, majonnäs, smör, grädde
• Var frikostig med sås till maten
• Koka havregrynsgröt på mjölk och berika med ett ägg
• Gärna efterrätt efter maten
• Välj energi- och proteinrika mellanmål, till exempel:
  • Ägghalva med majonnäs
  • Keso/Kvarg med bär eller sylt
  • Kex/Smörgås med dubbla pålägg som ost/skinka
  • Smoothie gjord på mejeriprodukter
  • Ostkaka med saftsås eller sylt och grädde

Underlätta ätandet

Med ätstödjande åtgärder kan patientens ätande underlättas och möjliggöra ett tillräckligt intag. Svårigheter att äta och dricka självständigt är i sig en riskfaktor för undernäring och anpassning av mat eller måltidsmiljö kan behövas.

• Individanpassa måltider, tex konsistensanpassning eller önskekost vid behov.
• Individanpassa måltidssituationen, optimal sittställning, belysning, ljudnivå, behov av avskildhet/sällskap osv. Äthjälpmedel används vid behov, tex tallrik med hög kant, greppvänliga bestick, glas och muggar. Ta hjälp av arbetsterapeut för anpassning av miljö och hjälpmedel.
• Uppmuntra egenvårdsförmåga och individanpassa muntlig och fysisk guidning kring måltiden. Hjälp patienten att äta själv så långt det är möjligt. 
• Uppmuntra mobilisering. Rörelse har stor betydelse för både matlust och magtarmfunktion.
• God munvård är mycket viktigt.

På vårdhandboken kan du läsa om fler tips som kan underlätta ätandet.

Att underlätta ätandet (vårdhandboken.se)

När intaget av vanlig mat inte räcker till för att täcka energi- och näringsbehovet är kosttillägg i form av näringsdrycker och berikningsprodukter ett bra komplement.

Det finns två olika huvudtyper av näringsdrycker; kompletta ”mjölkliknande”, och icke-kompletta ”klara”, juiceliknande. I första hand väljs kompletta näringsdrycker med hög energi- och proteintäthet. 

Nutritionsbehandling (Mitt läkemedel)

Berikningsprodukter av olika slag kan öka näringsinnehållet i den vanliga maten.

Förskrivning

I Region Västernorrland förskrivs kosttillägg med subventionering till vuxna av dietister alternativt specialistläkare.

Produkter till barn förskrivs av specialistläkare eller av dietist efter delegation. Vuxna och barn i ordinärt boende kan få subvention.

Här kan du läsa mer om förskrivning:

Förskrivning och beställning av nutritionsprodukter

Enteral nutrition kan fungera som enda näringskälla eller vara komplement vid otillräckligt energi- och näringsintag. Om patienten inte kan äta alls per os är fördelen med enteral nutrition framför parenteral nutrition stor, tarmslemhinnans funktion bevaras och risken för allvarliga komplikationer är mindre.

Sondnäringar

Det finns flera olika typer av sondnäring. Standardsondnäring innehåller 1 kcal per ml och energi- och proteintätare varianter kan innehålla upp till 2 kcal per ml och 10 g protein per 100 ml.

Specialsondnäringar är anpassade för specifika behov eller sjukdomstillstånd. Kontakta alltid dietist vid enteral nutrition för individuell bedömning och förskrivning av sondnäring.

Se exempel på sondnäringar i Mitt Läkemedel:

Mitt läkemedel - Enteral Nutrition (rvn.se)

Upptrappning

Det är individuellt hur stor mängd sondnäring och hur snabb tillförsel som tolereras. Upptrappningen baseras på hur länge patienten haft en låg näringstillförsel/intag eller varit svältande. För en patient som inte ätit på några dagar trappas sondmatningshastighet opp långsamt. De patienter som får kompletterande enteral nutrition, dvs äter en del per os, kan ges bolusmatning i högre hastighet redan från start.

Ibland behövs parenteral näringstillförsel under upptrappning för att täcka energi- och näringsbehovet.

Vid upptrappning väljs i första hand sondnäring med 1 - 1,5 kcal/ml. För upptrappningsförslag se vårdhandboken. Kontakta alltid dietist för individuell bedömning.

Tillförsel av sondnäring (vardhandboken.se)

Vätske och nutritionskort(rvn.se)

Inför hemgång/i hemmet

När en patient planeras få enteral nutritionsbehandling i hemmet behöver planering starta i god tid. Leveranstiden för aggregat och sprutor kan vara lång, avdelningen skickar med patienten så att det räcker minst en vecka i hemmet. Involvera alltid patienten i sondmatningen om det är möjligt, egenvård uppmuntras. Om patienten har behov av hjälp med hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet behöver många detaljer lösas, vid behov hålls ett ”förmöte”/vårdmöte innan SIP (Samordnad Individuell Plan). Det är viktigt att klargöra planering, uppföljning och vem som ansvarar för byten av infart innan utskrivning.

Dietisten gör en plan för enteral nutrition i hemmet och Enterala nutritionsteamet kopplas in för uppföljning och beställning av förbrukningsmaterial i ordinärt boende.

• Pump och eventuellt bordsstativ eller ryggsäck förskrivs av dietist via Hjälpmedel.
• Sondnäring till patient i ordinärt boende förskrivs av dietist via Mediq och levereras hem till patienten eller till PostNords utlämningsställe. 
• Aggregat och sprutor till patient i ordinärt boende beställs av dietist vid utskrivning och sedan av Enterala nutritionsteamet. 
• Om patienten flyttar till särskilt boende ansvarar boendet själva för beställning av sondnäring, aggregat och sprutor.

Beställning Medicintekniska hjälpmedel (pdf)

För mer information om pump och förskrivning av sondnäring se Nutritionsprodukter.

Förskrivning och beställning av nutritionsprodukter (rvn.se)

I Vårdhandboken finns mer information om enteral nutrition.

Nutrition, enteral - (vardhandboken.se)

Parenteral Nutrition (PN) innebär att näring och vätska ges direkt i blodet. PN används när energi- och näringsbehovet inte kan täckas med vanlig mat, kosttillägg eller enteral nutrition och kan ges som komplement eller som enda näringskälla (Total Parenteral Nutrition, TPN). 

Parenteral nutrition (Mitt läkemedel)

Inför hemgång/I hemmet

När en patient planeras få parenteral nutritionsbehandling i hemmet bör planering starta i god tid. Sprutor, kanyler med mera förskrivs på hjälpmedelskort och näringsdropp/vätskor/tillsatser på recept. Pump med tillbehör och aggregat beställs via hjälpmedelscentralen. 

För mer information om förskrivning av pump och aggregat se länken:

Förskrivning och beställning av nutritionsprodukter (rvn.se)