Nutrition

Enligt Socialstyrelsen ska alla patienter riskbedömas för undernäring

• vid inskrivning i slutenvården
• vid förstagångsbesök i poliklinisk öppenvård
• vid besök i primärvården när patienten har förhöjd risk att drabbas av undernäring, exempelvis;
  • äldre
  • kroniska/långvariga sjukdomar som KOL, hjärtsvikt, demens, Parkinson eller efter en stroke
  • vid dålig tandstatus, tugg- och sväljsvårigheter, nedstämdhet och depression

I slutenvården upprepas riskbedömningen varje vecka och för polikliniska patienter upprepas den vid misstanke om undernäring.

Screeningen görs med två frågor och bedömning av BMI:

1. Oavsiktlig viktförlust? 
   Oavsett tidsförlopp och omfattning
2. Ätsvårigheter?
   Exempelvis dålig aptit, tugg- eller sväljsvårigheter
3. Undervikt?
   Väg och mät patienten, beräkna BMI, det vill säga kroppsvikt i kilo delat i längden i kvadratmeter
   Undervikt innebär att:
   • BMI är mindre än 20 hos patienter under 70 år
   • BMI är mindre än 22 hos patienter över 70 år

Vid svar ja på någon av frågorna bedöms patienten vara i risk för undernäring.

Tänk på att:

• förändringar i vätskebalans och ödem kan dölja viktnedgång 
• även överviktiga personer kan vara eller riskera bli undernärda.

När screeningen visar risk för undernäring används det validerade bedömningsinstrumentet MNA i Cosmic CDS, Vårdskadeprevention, ”Undernäring”. En automatisk anteckning skapas med resultatet av bedömningen. En vårdplan kan skapas där förslag på åtgärder finns. När vårdplan inte skapas dokumenteras åtgärder under sökordet ”Nutrition” i omvårdnadsdokumentationen.

Utred orsak till ätsvårigheter eller viktnedgång

När en patient bedömts vara i risk för undernäring görs en utredning om orsaker till ätsvårigheter eller viktnedgång och åtgärder sätts in. Att åtgärda exempelvis förstoppning, illamående eller muntorrhet underlättar ätandet.

Vid tecken på sväljsvårigheter kontaktas logoped som bedömer sväljförmåga och ger rekommendationer om konsistenser, behandling och tekniker för säkrare sväljning.

Diagnoskriterier undernäring

Efter att en patient bedömts vara i risk för undernäring kan fortsatt utredning avgöra om patienten är undernärd och diagnos kan sättas enligt GLIM-kriterier, se vårdhandboken, FINAL factsheet GLIM eller Utredning - Vårdhandboken.

Nutritionsbehandling syftar till att tillgodose en patients behov av näringsämnen och förebygga eller behandla undernäring.

För mer information om nutritionsbehandling se:

Nutrition - Förebygg och behandla undernäring (pdf)

Nutrition - Vårdhandboken (vardhandboken.se)

Att förebygga och behandla undernäring – Nationellt kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst (socialstyrelsen.se)

Energibehovet kan ofta beräknas till 30 kcal per kg och dygn. Behovet kan variera från 25 kcal/kg hos sängliggande upp till 35 kcal/kg vid mobilisering/återuppbyggnad.

På Vårdhanboken hittar du mer information Energi-, närings- och vätskebehov - Vårdhandboken

Proteinbehov

• Vid risk för undernäring/undernäring och vid sjukdom: 1,2-1,5 gram/kg
• Friska vuxna: 0,8 gram/kg
• Friska äldre över 65 år: 1,2 gram/kg

Vätskebehov

Normalt vätskebehov hos en vuxen frisk person är 30 ml/kg/dygn men variationen är stor. Var uppmärksam på och korrigera för,

• vätskeförluster, till exempel diarré/kräkning/stomiflöde
• hög feber
• njursvikt
• vätskerestriktion
• vätskeretention
• övervikt, justera beräkning utifrån korrigerad vikt, se nedan

Korrigera behov vid övervikt

• Vid övervikt (BMI> 25) kan den kroppsvikt som motsvarar BMI 25 användas, med tillägg av 25% av den överskjutande vikten. Denna korrigerade vikt används vid uträkning av både energibehov, proteinbehov och vätskebehov. Ta hjälp av dietist vid behov. 

Fråga hur patienten äter med en enkel kostanamnes.

Kontakta dietist vid behov. Be gärna patienten att föra en enkel matdagbok inför samtalet med dietist.

För patienter som har hemsjukvård eller hemtjänst kan personalen föra en enkel mat- och vätskeregistrering inför dietistkontakt.

På sjukhus och särskilda boenden är kost- och vätskeregistrering ett bra verktyg för att ansvarig sjuksköterska ska kunna göra en bedömning av näringsintaget. För sjukhusen finns kost- och vätskeregistreringsblanketter på Intranätet ”Nutrition”.

Måltidsfördelning

För personer med nedsatt aptit bör maten fördelas på flera små måltider under dygnet för att öka intaget av energi och näringsämnen. Gärna tre huvudmåltider och två till tre energi- och proteinrika mellanmål.

Fördelningen över dygnet bör anpassas individuellt för ökad chans till följsamhet. ”Nattfastan”, det vill säga tiden mellan den sista måltiden på kvällen och den första måltiden nästa dag, bör inte överstiga 11 timmar. Möjlighet till sena nattmål och tidiga morgonmål ökar chansen att täcka energibehovet.

Energi- och proteinrik mat

Genom energi- och proteinberikning ökar chansen att patienten täcker sitt behov. Energiinnehållet höjs med hjälp av extra fett och proteinintaget ökas exempelvis genom att välja proteinrika livsmedel vid mellanmål. På 1177 finns information som även kan skrivas ut till patienten.

Bra matvanor för äldre med minskad aptit - 1177

Praktiska tips på energi och proteinrik mat:

• Ta extra pålägg och rikligt med bordsmargarin på brödet
• Välj energirik måltidsdryck, till exempel mjölk
• Byt lättprodukter till fetare alternativ
• Berika maten med extra fett till exempel rapsolja, majonnäs, smör, grädde
• Var frikostig med sås till maten
• Koka havregrynsgröt på mjölk och berika med ett ägg
• Gärna efterrätt efter maten
• Välj energi- och proteinrika mellanmål, till exempel:
  • Ägghalvor med majonnäs
  • Keso/Kvarg med bär eller sylt
  • Kex/Smörgås med dubbla pålägg som ost/skinka
  • Smoothie gjord på mejeriprodukter
  • Ostkaka med saftsås eller sylt och grädde

Underlätta ätandet

Med ätstödjande åtgärder kan patientens ätande underlättas och möjliggöra ett tillräckligt intag. Svårigheter att äta och dricka självständigt är i sig en riskfaktor för undernäring och anpassning av mat eller måltidsmiljö kan behövas.

• Individanpassa måltider, till exempel konsistensanpassning eller önskekost vid behov.
• Individanpassa måltidssituationen, optimal sittställning, belysning, ljudnivå, behov av avskildhet/sällskap osv. Äthjälpmedel används vid behov, till exempel tallrik med hög kant, greppvänliga bestick, glas och muggar. Ta hjälp av arbetsterapeut för anpassning av miljö och hjälpmedel.
• Uppmuntra egenvårdsförmåga och individanpassa muntlig och fysisk guidning kring måltiden. Hjälp patienten att äta själv så långt det är möjligt. 
• Uppmuntra mobilisering. Rörelse har stor betydelse för både matlust och magtarmfunktion.
• God munvård är mycket viktigt.

På vårdhandboken kan du läsa om fler tips som kan underlätta ätandet.

Att underlätta ätandet (vårdhandboken.se)

När intaget av vanlig mat inte räcker till för att täcka energi- och näringsbehovet är kosttillägg i form av näringsdrycker och berikningsprodukter ett bra komplement.

Det finns två olika huvudtyper av näringsdrycker; kompletta ”mjölkliknande”, och icke-kompletta ”klara”, juiceliknande. I första hand väljs kompletta näringsdrycker med hög energi- och proteintäthet. Berikningsprodukter av olika slag kan öka näringsinnehållet i den vanliga maten.

Läs mer om rekommenderade kosttillägg i rekommendationslistan och i Mitt läkemedel:

Nutritions- och vätskebehandling (Mitt läkemedel)

Förskrivning

I Region Västernorrland förskrivs kosttillägg med subventionering till vuxna av dietister alternativt specialistläkare.

Produkter till barn förskrivs av specialistläkare eller av barndietist inom specialistvården efter delegation. Vuxna och barn i ordinärt boende kan få subvention.

Här kan du läsa mer om förskrivning:

Förskrivning och beställning av speciallivsmedel

Enteral nutrition kan fungera som enda näringskälla eller vara komplement vid otillräckligt energi- och näringsintag.Om patienten inte kan få i sig mat eller dryck via munnen är fördelen med enteral nutrition framför parenteral nutrition stor, tarmslemhinnans funktion bevaras och risken för allvarliga komplikationer är mindre.

I regionen finns ett enteralt nutritionsteam bestående av en sjuksköterska och två dietister som kan konsulteras vid frågor gällande enteral nutrition. 

Läs mer om enteral nutrition i den regionövergripande riktlinjen Enteral nutrition till Vuxna:

Enteral Nutrition till vuxna (pdf)

Inför hemgång/i hemmet

När en patient planeras få enteral nutritionsbehandling i hemmet behöver planering starta i god tid. Leveranstiden för aggregat och sprutor kan vara lång, avdelningen skickar med patienten så att det räcker minst en vecka i hemmet. Involvera alltid patienten i sondmatningen om det är möjligt, egenvård uppmuntras. Om patienten har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet behöver många detaljer lösas, vid behov hålls ett ”förmöte”/vårdmöte innan SIP (Samordnad Individuell Plan). Innan utskrivning är det viktigt att klargöra planering, uppföljning och vem som ansvarar för byten av infart.

Dietisten gör en plan för enteral nutrition i hemmet och Enterala nutritionsteamet kopplas in för uppföljning och beställning av förbrukningsmaterial i ordinärt boende.

• Pump och eventuellt bordsstativ eller ryggsäck förskrivs av dietist via Hjälpmedel.

Patient i ordinärt boende:

• Sondnäring förskrivs av dietist via Mediq och levereras hem till patienten eller till PostNords utlämningsställe. 
• Aggregat och sprutor beställs av dietist vid utskrivning och sedan av Enterala nutritionsteamet. 

Patient i särskilt boende:

• Boendet ansvarar själva för beställning av sondnäring, aggregat och sprutor.

För mer information om pump och förskrivning av sondnäring se Nutritionsprodukter.

Förskrivning och beställning av speciallivsmedel (rvn.se)

I Vårdhandboken finns mer information om enteral nutrition.

Nutrition, enteral - (vardhandboken.se)

Läs mer i den regionövergripande riktlinjen Enteral Nutrition till vuxna.

Enteral Nutrition till vuxna (pdf)

Parenteral Nutrition (PN) innebär att näring och vätska ges direkt i blodet. PN används när energi- och näringsbehovet inte kan täckas med vanlig mat, kosttillägg eller enteral nutrition och kan ges som komplement eller som enda näringskälla (Total Parenteral Nutrition, TPN). 

Parenteral nutrition - Mitt läkemedel

Inför hemgång/I hemmet

När en patient planeras få parenteral nutritionsbehandling i hemmet bör planering starta i god tid

I denna vägledning finns beskrivning kring utskrivning av patienten med parenteral nutrition:

Vägledning vid utskrivning av patienter med Parenteral nutrition

För mer information om förskrivning av pump och aggregat se länken:

Förskrivning och beställning av speciallivsmedel (rvn.se)