Hälsodeklaration vaccination
Folkhälsomyndigheten har tagit fram en hälsodeklaration för vaccination som har översatts till 21 språk. Y-VAC (terapigrupp vaccination) rekommenderar alla verksamheter som vaccinerar i Region Västernorrland att använda denna hälsodeklaration.
Innehåll i hälsodeklarationen
En hälsodeklaration fylls i per person och dos. Vaccinationsdatum, namn och personnummer på personen som ska vaccineras anges.
Följande frågor finns i hälsodeklarationen:
- Har du någon gång fått en kraftig reaktion efter vaccination, och behövt sjukhusvård? Ja ❏ Nej ❏
- Har du allergier som någon gång gett dig kraftiga reaktioner som du har behövt sjukhusvård för? Ja ❏ Nej ❏
- Har du ökad blödningsbenägenhet på grund av sjukdom eller medicin? Ja ❏ Nej ❏
- Är du gravid? Ja ❏ Nej ❏
- Har du vaccinerat dig någon gång under de senaste 28 dagarna?
Ja ❏ Nej
Blanketten inklusive översättningar i pdf-format som kan skrivas ut nås här: